---------------------------------
TRẺ TĂNG ĐỘNG KÉM CHÚ Ý (ADHD)
BS.Phan Thiệu Xuân Giang
Hãy xem ví dụ sau đây: H, 7 tuổi luôn làm cho mẹ khó chịu và phải tìm kiếm sự giúp đỡ, mẹ H kể lại: H biết đi lúc 10 tháng và lúc nào cũng làm cho bà phải bận rộn với trẻ. H luôn luôn chạy nhảy, hay va chạm vào đồ vật xung quanh. H rất cẩu thả, không biết lắng nghe. Khi mẹ yêu cầu trẻ để quần áo vào ngăn tủ, trẻ lại chơi đùa và quần áo vẫn còn nguyên như vậy. H không có thói quen giờ giấc, khó khăn trong giấc ngủ. Kỷ luật không làm thay đổi H, khi mẹ sử dụng kỷ luật này thì lại có hiệu quả với những đứa con khác. Rõ ràng H có vấn đề về hành vi. Hoàng không hoàn tất được công việc gì ngoại trừ ngồi chơi trò chơi video.
Thầy cô của H nói rằng vấn đề chính của H ở trường học là không giữ được vị trí của mình trong nhiệm vụ và không theo dõi được những gì đang xảy ra, Hoàng hay nói toạc ra trong lớp mà không biết kềm chế, đứng ngồi không yên. Mặc dù H có thể hoàn thành nhiệm vụ được giao nhưng lại quên mang vở làm bài tập về nhà, trẻ quên không cho tập vào cặp xách, trẻ có khó khăn trong việc chờ đợi đến phiên mình, trẻ cũng có khó khăn khi phải theo luật của những trẻ khác. Bạn bè của trẻ nghĩ rằng trẻ kỳ quặc và không muốn chơi với trẻ.
Mẹ Hoàng tìm sự giúp đỡ khi thấy Hoàng có hành vi bạo lực. Cả cha và mẹ đều nản lòng và không biết phải làm gì.
MÔ TẢ VÀ LỊCH SỬ CỦA RỐI LOẠN:
MÔ TẢ:
Rối loạn tăng động/ kém chú ý (ADHD) dùng để mô tả những trẻ có biểu hiện thường xuyên các triệu chứng kém chú ý, tăng hoạt động, xung động không phù hợp theo tuổi , những triệu chứng này đủ để gây ra suy kém các hoạt động chủ yếu trong đời sống hằng ngày (APA,2000). Thuật ngữ ADHD có thể mới có nhưng mô tả về những trẻ có các hành vi hoạt động quá mức, không biết kềm chế đã có từ lâu. Năm 1845, Heinrich Hoffmann, một bác sĩ thần kinh người Đức đã viết trong một cuốn sách về trẻ em và đây là cuốn sách được biết đầu tiên có nói về trẻ tăng hoạt động. Đây không phải là cuốn sách y học, ông đã làm thơ hài hước để mô tả giờ ăn của một trẻ có tên là “ Phil lăng xăng” , trẻ không ngồi yên; lúc nào cũng ngúng nguẩy/lắc lư, đong đưa tới lui, và dựng ngược ghế mình ngồi lên.Khi chiếc ghế bị đổ, Phil la hét lên và túm lấy khăn trải bàn kéo mạnh, toàn bộ ly chén, đĩa, dao…đều rơi xuống ( Hoffmann, 1845).
Năm 1994, báo Time cũng mô tả một trường hợp về Dusty N, cũng nói về cách hành vi cẩu thả và tăng động trong bữa ăn.
Mặc dầu cách nhau 150 năm nhưng các hành vi trong bữa ăn của hai trẻ trai này đều đặc trưng cho các triệu chứng chủ yếu của ADHD. Trẻ kém chú ý : không tập trung vào các yêu cầu và cư xử thiếu cẩn thận. Trẻ tăng động là trẻ luôn hoạt động. Trẻ cẩu thả là trẻ làm việc không có suy nghĩ.
ADHD không có triệu chứng phân biệt về thể chất, chúng ta không thể dùng Xquang hay các xét nghiệm để chẩn đoán. Người ta chỉ có thể xác định bằng các đặc điểm hành vi. Các đặc điểm này thay đổi rõ rệt từ trẻ này đến trẻ khác. ADHD đã trở thành một từ ngữ rộng dùng mô tả hàng loạt các kiểu hành vi hơi khác nhau.Có thể một ngày nào đó người ta có thể chứng minh được là các hành vi này do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Hành vi của trẻ ADHD thì rắc rối và hoàn toàn mâu thuẫn. Những hành vi hấp tấp, không có tổ chức của trẻ là nguồn gây khó chịu thường xuyên cho trẻ, cha mẹ, anh chị em, thầy cô giáo và bạn bè trong lớp. Tại sao nó không thể ngồi yên? Tại sao nó không thể hoàn thành được điều gì? Tại sao nó lại làm ra nhiều lỗi cẩu thả như vậy?. Tuy nhiên ở một vài thời điểm, hoặc trong một vài tình huống, trẻ có ADHD lại có biểu hiện tốt.
Những điều không đồng nhất này làm cho người khác nghĩ rằng trẻ có thể làm tốt hơn nếu trẻ cố gắng hơn hoặc nếu cha mẹ hay thầy cô giáo thiết lập các giới hạn chắc chắn hơn. Tuy nhiên, gia tăng cố gắng và luật lệ khó khăn hơn thường không giúp được gì vì hầu hết các trẻ có ADHD đã cố gắng nhiều rồi. Trẻ cố gắng làm tốt nhưng thường bị trở ngại bởi khả năng tự kiểm soát bị giới hạn. Hậu quả là trẻ cảm thấy mình bị tổn thương,lầm lẫn, buồn rầu vì bị đổ lỗi rằng không có chịu chú ý.
LỊCH SỬ:
Hơn 100 năm trước, đã có nhiều giải thích về các hành vi rối loạn của ADHD. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, giáo dục phổ cập đã đòi hỏi hành vi tự kiểm soát bản thân trong môi trường nhóm và tập trung chú ý vào trẻ có triệu chứng ADHD. Các triệu chứng hoạt động quá mức đầu tiên được mô tả như là một rối loạn vào năm 1902 bởi một thầy thuốc người Anh tên là George Still, ông cho rằng các triệu chứng này là do kém “ tự kềm chế” và “ kiểm soát đạo đức bị thiếu” được đăng trong tạp chí Lancet. Điều này thật trùng hợp với những giả thuyết ngày nay!
Nhìn nhận khác về trẻ AHDH xuất phát từ trận dịch viêm não trên thế giới từ năm 1917-1926.Đối với nhiều trẻ còn sống sót, nó gây ra nhiều vấn đề về hành vi bao gồm tính dễ bị kích thích, kém chú ý, và tăng hoạt động. Những trẻ này và những trẻ khác bị chấn thương khi sanh, chấn thương đầu hoặc tiếp xúc với độc chất cũng biểu hiện các vấn đề về hành vi được gọi là “ hội chứng trẻ em bị tổn thương não”, thường có kèm theo chậm phát triển tâm thần. Trong những năm 1940 và 1950, thuật ngữ này cũng được áp dụng cho những trẻ có biểu hiện các hành vi tương tự nhưng không có bằng chứng tổn thương não hoặc chậm phát triển tâm thần và đưa đến tên gọi: “ tổn thương não tối thiểu” (Minimal brain damage) hoặc “rối loạn chức năng não tối thiểu” ( Minimal brain dysfunction). Những thuật ngữ này làm cho mọi người quy kết một cách dễ dàng rằng nguyên nhân của những vấn đề về hành vi là do nguyên nhân thực thể ( Schacar, 1986). Mặc dầu một số chấn thương đầu có thể giải thích được một vài trường hợp ADHD nhưng các giả thuyết về hủy hoại não cuối cùng bị từ chối bởi vì nó chỉ giải thích được một số ít các trường hợp (Rie, 1980).
Vào những năm cuối của thập niên 1950, ADHD được xem như là tăng động ( Hyperkinesis) và nguyên nhân được nghĩ rằng do sự sàng lọc kém các kích thích đi vào trong não. Quan điểm này dẫn đến một định nghĩa về “ hội chứng trẻ tăng hoạt động” ( Hyperactive child syndrome), trong đó quá mức hoạt động của hệ vận động được xem như là những đặc tính cốt lõi của ADHD (Chess, 1960). Tuy nhiên người ta sớm nhận ra rằng tăng hoạt động không chỉ là vấn đề duy nhất, nó là vấn đề trẻ không có khả năng điều chỉnh hoạt động vận động liên quan đến các đòi hỏi trong tình huống.
Vào những năm 1970, người ta tranh luận rằng ngoài việc tăng hoạt động, sự suy kém về chú ý và kiểm soát xung động cũng là những triệu chứng chủ yếu của ADHD (Douglas, 1972). Giả thuyết này được chấp nhận rộng rãi và kéo dài ảnh hưởng đến phân loại chẩn đoán trong các tiêu chuẩn của DSM. Gần đây hơn, các triệu chứng về tự điều chỉnh kém, khó khăn trong việc ức chế hành vi được nhấn mạnh là sự suy kém cốt lõi trong rối loạn này ( Barkley, 1997; Douglas,1999; Nig,2001). Mặc dầu có sự gia tăng đồng thuận về bản chất của ADHD, các quan điểm vẫn tiếp tục tiến hoá với các phát hiện và khám phá mới.
TÓM LẠI:
-ADHD mô tả các trẻ có triệu chứng kém chú ý, tăng hoạt động, xung động thường xuyên, không phù hợp với tuổi và gây ra suy kém những hoạt động chính trong cuộc sống.
-ADHD chỉ có thể xác định được bằng những kiểu đặc tính về hành vi, khác nhau ở từng trẻ.
-Hành vi của trẻ có ADHD là nguồn gây stress thường xuyên đối với trẻ, cha mẹ, anh chị em, thầy cô giáo và bạn học.
-Trên 100 năm qua có nhiều giải thích về các hành vi có vấn đề của ADHD.
-Rối loạn mà hiện tại chúng ta gọi là ADHD đã có nhiều tên gọi khác nhau, các triệu chứng chính, các nguyên nhân giả định và các quan điểm vẫn còn đang thay đổi
Định nghĩa và các đặc điểm:
Định nghĩa:
Có 3 kiểu ADHD, một kiểu là kém chú ý, một kiểu là tăng động/ bốc đồng (cẩu thả) và một loại phối hợp giữa 2 loại trên.
Tuổi khởi phát:
Theo DSM-IV-TR, tuổi khởi phát là trước 7 tuổi . Tuổi khởi phát có thể khác nhau ở kiểu ADHD
Thời gian có triệu chứng:
Thời gian có triệu chứng là 6 tháng theo DSM-IV-TR là quá ngắn, đặc biệt đối với trẻ nhỏ, các nghiên cứu cho thấy rằng thời gian có triệu chứng dài khoảng 12 tháng là thích hợp đối với trẻ ở tuổi mẫu giáo (Barkley,2003).
Môi trường:
Triệu chứng phải hiện diện ở cả 2 môi trường: cả ở nhà và ở nơi khác như trường học.
Các nghiên cứu cho thấy rằng khả năng duy trì sự chú ý và kiểm soát xung động của trẻ trở nên có vấn đề theo những thay đổi sau đây:
-Vào lúc cuối ngày
-Khi nhiệm vụ ngày càng phức tạp và cần nhiều kỹ năng tổ chức hơn
-Khi sự kiềm chế hành vi cần thiết như ngồi trong nhà thờ hay trong nhà hàng
-Khi mức kích thích thấp: đề tài quá nhàm chán
-Vắng mặt sự giám sát của người lớn
-Khi nhiệm vụ cần phải kiên trì.
Trong ICD-10 của tổ chức y tế thế giới cũng đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn tăng hoạt động. Những tiêu chuẩn này nhấn mạnh đến sự hiện diện của các mức bất thường về chú ý và tăng động trong môi trường ở nhà và trường học cùng với quan sát trực tiếp sự kém chú ý và tăng động. Không giống như DSM-IV, tiêu chuẩn của ICD-10 không cho phép các rối loạn khí sắc, lo âu và loạn thần đi kèm theo. Mặc dù có những khác biệt giữa DSM-IV và ICD-10 nhưng cũng có trùng lấp giữa các nhóm được tạo thành bởi các tiêu chuẩn này. Tripp và cộng sự phát hiện hầu hết trẻ tăng động trong ICD-10 đều gặp tiêu chuẩn đối với chẩn đoán ADHD trong DSM-IV. Ngược lại hơi ít hơn một nửa trẻ có tiêu chuẩn để chẩn đoán ADHD cũng gặp tiêu chuẩn chẩn đoán tăng động trong ICD-10. Trong nghiên cứu của Lahey và cộng sự (2006), tất cả trẻ em có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán tăng động trong ICD-10 cũng có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ADHD theo DSM-IV và chỉ có 26% trẻ có ADHD theo DSM-IV có tiêu chuẩn chẩn đoán tăng động theo ICD-10. Các tiêu chuẩn của DSM-IV cho chẩn đoán ADHD xác định được một nhóm trẻ lớn hơn so với nhóm trẻ được chẩn đoán theo ICD-10.
Tỷ lệ lưu hành:
ADHD là một trong những rối loạn được chẩn đoán thường xuyên nhất ở tuổi nhỏ.Tỷ lệ lưu hành được công bố thay đổi một cách rộng rãi điều này phản ánh sự khác biệt trong các mẫu dân số nghiên cứu, phương pháp lượng giá, tiêu chuẩn chẩn đoán, và việc áp dụng chúng.
Khoảng 3-5% ở tuổi đến trường, cũng có những bằng chứng cho thấy rối loạn này giảm đi cùng với sự lớn lên của tuổi tác, đặc biệt là đối với trẻ trai. Theo Costello và cộng sự (2003), tỷ lệ 2,2% ở tuổi 9; 1,4% ở tuổi 12 và 0,3% ở tuổi 16. Tỷ lệ ở nữ là 0,3% và ở nam là 1,5%.
Những nghiên cứu dịch tễ học điều tra về các kiểu ADHD cho thấy kiểu kém chú ý (Inattentive type) là loại thường gặp nhất chiếm khoảng từ 4,5-9% trẻ em trong dân số chung. Loại phối hợp chiếm từ 1,9-4,8%, ngược lại kiểu tăng động và cẩu thả, bốc đồng chỉ chiếm khoảng 1,7-3,9% (Brown,2000). Tỷ lệ này ngược lại với các chẩn đoán kiểu được thực hiện trong các mẫu đến khám lâm sàng, trong mẫu này kiểu ADHD phối hợp là kiểu thường gặp nhất. Sự không tương hợp trên có lẽ phản ánh rằng những trẻ có biểu hiện các triệu chứng tăng động- cẩu thả dễ được xác định với những triệu chứng hành vi ngoại hoá.
Sự khác biệt về giới tính:
Trẻ nam thường hay được gởi đến phòng khám hơn, tỷ lệ nam: nữ trong quần thể các trẻ đến khám bệnh là từ 6:1 đến 9:1 trong khi đó tỷ lệ ở quần thể không phải đến phòng khám là 2:1 đến 3:1. Các tiêu chuẩn về hành vi dùng để chẩn đoán ADHD dường như tương ứng với nam nhiều hơn nữ, vì thế ngưỡng để có chẩn đoán xác định ở nữ cao hơn nam ( Barkley,2003). Trong một phân tích về sự khác nhau giữa nam và nữ có ADHD, Gaub và Carlson (1997) ghi nhận rằng so với trẻ nam thì trẻ nữ có ADHD có biểu hiện suy kém về trí tuệ nhiều hơn và ít có triệu chứng tăng động và các hành vi ngoại hoá hơn. Phát hiện này làm người ta đặt ra câu hỏi về giá trị của tiêu chuẩn trong DSM-IV-TR đối với việc xác định các triệu chứng ADHD có ý nghĩa ở trẻ nữ.
Tình trạng kinh tế xã hội, văn hoá và chủng tộc:
Có một số bằng chứng cho thấy ADHD lưu hành nhiều hơn ở những nhóm người có điều kiện kinh tế xã hội kém thuận lợi. Nhưng nếu có những vấn đề đi kèm như các vấn đề về gây hấn hay cư xử thì tỷ lệ này có vẻ như không phù hợp nữa.
Sự khác biệt về chủng tộc cũng không rõ và còn là đề tài tranh cãi.
So sánh các nền văn hoá khác nhau người ta thấy rằng có tỷ lệ lưu hành khác biệt.Tỷ lệ cao ở Ấn độ khoảng 29%, tỷ lệ thấp ở Nhật Bản khoảng 2%. Ngoài những tiêu chuẩn để chẩn đoán, các phương pháp sử dụng mẫu, những khác biệt về văn hóa trong việc đánh giá cách hành vi của trẻ và diễn giải triệu chứng cũng có thể góp phần vào sự khác biệt về tỷ lệ ở những nền văn hoá khác nhau, ví dụ: Trẻ Trung Quốc sống ở Hong Kong thường thấy có tỷ lệ tăng hoạt động nhiều hơn trẻ ở Mỹ và trẻ ở Anh quốc, cha mẹ Trung Hoa dường như ít chấp nhận được mức hoạt động nhiều ở trẻ và vì thế họ có khuynh hướng đánh giá hành vi con của họ là có vấn đề.
Các vấn đề đi kèm và chẩn đoán phân biệt:
-ADHD và hành vi phá vỡ: Có sự phối hợp giữa ADHD và những hành vi phá vỡ (Disruptive behaviors), ở khoảng 7 tuổi có khoảng 54-67% trẻ được gởi đến khám lâm sàng có ADHD và cũng được chẩn đoán là rối loạn thách thức chống đối (Oppositional defiant disorders). Có khoảng 20-50% trẻ sẽ có rối loạn cư xử (Conduct disorder) đi kèm ở tuổi thiếu niên (khoảng 8-9 tuổi) và khoảng 44-50% trẻ được chẩn đoán là rối loạn cư xử ở tuổi vị thành niên. Khi trở thành người lớn , rối loạn cư xử vẫn còn tồn tại khoảng 26% trường hợp.
ADHD và rối loạn cư xử thường khởi phát sớm ở nam nhiều hơn nữ . Nếu có vấn đề đi kèm sẽ làm cho trẻ khó khăn hơn trong việc liên hệ với bạn bè, thầy cô giáo, cha mẹ, và ở những nơi khác. Trẻ nam được chẩn đoán là ADHD có hành vi gây hấn đi kèm cũng dễ bị trầm cảm và có lòng tự trọng thấp hơn so với trẻ nam bị ADHD nhưng không có hành vi gây hấn. Trẻ có ADHD và rối loạn cư xử dễ có nguy cơ sử dụng chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên và dễ có hành động phạm tội ở tuổi trưởng thành ( Satterfield & Schnell,1997).
Các yếu tố di truyền và môi trường có thể góp phần vào rối loạn đi kèm với ADHD.
-ADHD và rối loạn lo âu: Có sự chồng lấp giữa ADHD và rối loạn lo âu ở khoảng từ 10-40% những trẻ đến khám lâm sàng. Không giống như rối loạn cư xử, sự hiện diện của rối loạn lo âu có khuynh hướng làm giảm đi cường độ của những tác động tiêu cực của rối loạn này. Đặc biệt trẻ có ADHD và rối loạn lo âu đi kèm sẽ có những hành vi ngoại hoá hơn (hành vi gây hấn…) và ít bốc đồng hơn. Theo cách này, lo âu có vẻ như làm giảm đi triệu chứng của ADHD. Trẻ em thuộc loại kém chú ý thường có rối loạn lo âu đi kèm hơn (Milich, Balantine, Lynam,2001).
Rối loạn lo âu có thể đi kèm với ADHD, chẩn đoán phân biệt với rối loạn stress sau sang chấn (PTSD: post traumatic stress disorder) là điều rất quan trọng, ADHD và rối loạn stress sau sang chấn có nhiều triệu chứng giống nhau như xao nhãng, kém chú ý, và khó khăn tập trung. Nên xác định kỹ lưỡng vì 2 rối loạn này phải điều trị theo 2 hướng khác nhau, do đó phải luôn luôn đánh giá xem có hiện diện cả sang chấn tâm lý hay không ở trẻ nghi ngờ là có ADHD (Kerig,Fedorowicz, Brown, & Warren,2000).
-ADHD và rối loạn khí sắc: Trầm cảm có thể xảy ra ở cả dạng nặng và nhẹ với tỷ lệ khoảng 20-30%, nếu có rối loạn khác đi kèm nữa thì yếu tố nguy cơ sẽ cao hơn ví dụ như nếu có rối loạn cư xử đi kèm, và đây là những trường hợp phức tạp. Rối loạn lưỡng cực (Bipolar disorder) cũng có thể đi kèm nhưng câu hỏi đặt ra là khó phân biệt do những triệu chứng giống nhau được sử dụng để chẩn đoán 2 rối loạn này.
-ADHD và rối loạn học tập:
Khoảng 19-26% trẻ có ADHD sẽ có khó khăn đủ để chẩn đoán là có rối loạn học tập và có khoảng 80% trẻ có rối loạn học tập đủ để trẻ bị thụt lùi 2 lớp so với trẻ cùng tuổi (Barley,2003). Kết quả học tập thấp là hậu quả tự nhiên của trẻ có kiểu rối loạn kém chú ý bởi vì do khó khăn trong duy trì chú ý vào nhiệm vụ , dễ bị xao nhãng, không theo được những hướng dẫn và có vấn đề trong tổ chức công việc. Cũng có mối liên hệ nhỏ nhưng có ý nghĩa giữa chỉ số IQ thấp và loại rối loạn tăng hoạt động-bốc đồng, điều này cũng đóng vai trò trong việc làm giảm kết quả học tập.
Có 2 cách có thể làm cho trẻ ADHD gặp khó khăn trong việc đạt được kết quả học tập tốt: đầu tiên là những triệu chứng của ADHD làm gia tăng nguy cơ có những vấn đề về cư xử trong lớp học, điều này dẫn đến các vấn đề về học tập. Thứ hai là suy kém về nhận thức đi kèm với ADHD bao gồm kém chú ý, trí thông minh kém, suy kém về chức năng thực hành cũng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả học tập.
-Những vấn đề phát triển đi kèm:
Trẻ ADHD thường có những vấn đề trong một số lãnh vực phát triển ví dụ như trẻ thường có khó khăn trong điều hợp vận động tinh và vận động thô, lý giải không qua lời nói, các chức năng thực hành như: hoạch định và tổ chức, trôi chảy về ngôn ngữ, và điều chỉnh cảm xúc. Trẻ cũng thường có những vấn đề về xã hội như có biểu hiện với thầy cô giáo, cha mẹ và bạn bè theo cách thức tương tác khó chịu như: xâm phạm vào người khác, đòi hỏi, tiêu cực và biểu lộ cảm xúc quá mức (Barkley,2003).
Các hành vi đi kèm có thể chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là rối loạn đi kèm nhưng những tính chất này có thể làm gia tăng nguy cơ có những thoả hiệp tiêu cực, đáp ứng sai lệch và phát triển tâm bệnh lý đi kèm.
NGUYÊN NHÂN:
*BỐI CẢNH SINH HỌC:
-Gỉa thuyết không được ủng hộ:
Khoảng 50 năm trước người ta cho rằng ADHD được gây ra do não bị huỷ hoại, điều này dễ hiểu bởi vì người ta thấy rằng các vấn đề về chú ý là một hậu quả thường xuyên của tổn thương não sau chấn thương ( ví dụ ở trẻ bị chấn thương đầu do tai nạn giao thông hay do té ngã…) Tuy nhiên những nghiên cứu sau này cho thấy rằng chỉ có 5% trẻ có ADHD là có những tổn thương thần kinh hay động kinh. Vì thế tổn thương não không có ý nghĩa trong hầu hết trẻ em có rối loạn này ( Barkley,1990).
Một số nghiên cứu nhắm vào chế độ ăn và các độc chất thần kinh, đường và các chất phụ gia trong thực phẩm như màu nhân tạo cũng được một số nhà nghiên cứu cho là thủ phạm và những chế độ ăn đặc biệt đã được đặt ra để điều trị. Tuy nhiên những nghiên cứu sau này cho thấy rằng chế độ ăn không có ảnh hưởng nhiều đến việc thay đổi triệu chứng của ADHD (Richters và cộng sự, 1995).
Gia tăng nồng độ chì trong máu cũng được cho là nguyên nhân gây ra ADHD nhưng những nghiên cứu về ngộ độc chì và triệu chứng ADHD có những kết quả trái ngược nhau. Nồng độ chì trong máu không phải là một tác nhân chính gây ra ADHD , có một liên hệ nhỏ nhưng có ý nghĩa giữa đôi bên, ví dụ người ta ước lượng rằng nhiễm độc chì chiếm khoảng 4% các triệu chứng ADHD khác nhau (Fergusson và cộng sự, 1988).
-Các yếu tố di truyền:
Có một bằng chứng thuyết phục rằng tính di truyền đóng vai trò chính trong nguyên nhân gây ra ADHD.
Những kết quả từ nghiên cứu ở trẻ sinh đôi cung cấp bằng chứng thuyết phục nhất: tỷ lệ từ 75% đến 97%
-Các yếu tố tâm lý thần kinh:
Một số lớn các đặc tính của ADHD cho thấy có sự suy kém ở trong não bộ: Khởi phát sớm, triệu chứng hằng định, cải thiện ngoạn mục với điều trị thuốc, suy kém trong khả năng thực hiện các test về tâm lý thần kinh như trí nhớ làm việc ( Working memory), điều hợp vận động và có yếu tố di truyền như đã nói ở trên. Các dữ liệu từ việc khám trực tiếp não bộ đã mang lại những phát hiện có tính gợi ý.
Có 4 vùng chính có liên quan đến ADHD là: 1)Vỏ não trán trước ( có chức năng phức tạp như: hoạch định hành vi, giữ các mục tiêu trong tâm trí , lấn át các đáp ứng không thích hợp);2) hạch nền/ thể vân ( một nhóm cấu trúc dưới vỏ có tầm quan trọng trong việc kiểm soát các đáp ứng); 3) Tiểu não ( có tầm quan trọng trong việc xử trí thông tin tạm thời và kiểm soát vận động); 4) Thể chai ( liên quan đến việc thống hợp các thông tin để đáp ứng có hiệu quả). Bằng chứng thuyết phục nhất đối với chu trình thần kinh liên kết giữa vỏ não trán trước và vùng dưới vỏ đó là thể vân ( Striatum), là chu trình được xem như có tầm quan trọng trong kiểm soát đáp ứng . Ngoài ra, một vùng có kích thước nhỏ cũng đáng chú ý nằm trong tiểu não ( đặc biệt là thuỳ nhộng của tiểu não), là một vùng quan trọng đối với việc xử lý thông tin tạm thời và chức năng điều hành, vùng này được nối kết với vỏ não trán trước thông qua các sợi nối kết dài. Các nghiên cứu về hình ảnh cho thấy có những khác biệt về cấu trúc giải phẫu ở trẻ em có ADHD liên quan đến chu trình não trán-thể vân –tiểu não. Tức là, thể tích não bị giảm đi ở vùng trán, nhân đuôi, thể chai, và tiểu não ( Valera, Faraone, Murray & Seidman,2007).
Điện não đồ (EEG) cho thấy có sự gia tăng các hoạt động sóng chậm ở vùng thuỳ trán gợi ý rằng có sự kém thức tỉnh và kém hoạt động ở vùng này ở trẻ có ADHD. Thuốc kích thích thần kinh (Psychostimulants) có tác dụng sửa chữa trực tiếp những bất thường này.
Nghiên cứu về lưu lượng máu não bằng cách sử dụng chụp cắt lớp điện toán phóng xạ đơn lượng tử (SPECT: Single-Photon Emission Computed Tomography) cho thấy có suy giảm lưu lượng máu ở vùng tiền trán đặc biệt là ở vùng trán bên phải và cả đối với các đường dẫn truyền nối kết giữa những vùng này và hệ viền (Limbic system) đặc biệt là vùng nhân đuôi (Caudate nucleus) và tiểu não. Vùng trán và trán-viền được chú ý đặc biệt bởi vì một trong những chức năng của nó là ức chế các đáp ứng vận động. Thuỳ trán trước cũng được cho rằng có liên quan đến ADHD bởi vì vùng não này liên quan chủ yếu đến chức năng thực hành như hoạch định, tổ chức, tự điều chỉnh, và kiểm soát xung động . Mức độ lưu lượng máu ở vùng trán bên phải cũng có thể liên quan trực tiếp với độ năng của rối loạn này, cũng như vậy, vùng tiểu não có liên quan đến vấn đề vận động ở trẻ ADHD.
Các kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging) cho thấy rằng trẻ có ADHD có phần phía sau của thể chai (Corpus Callosum) nhỏ hơn , cấu trúc này liên kết 2 bán cầu não với nhau. Nhân đuôi bên trái nhỏ hơn ở trẻ ADHD, thường thì nhân đuôi bên phải nhỏ hơn bên trái.
Các phương pháp nghiên cứu tiến bộ hơn nữa như hình ảnh cộng hưởng từ chức năng ( Functional MRI) cho thấy khi được yêu cầu thực hiện nhiệm vụ cần sự chú ý và kềm chế, trẻ có ADHD cho thấy có những kiểu hoạt hoá bất thường ở vùng trán trước bên phải, hạch nền ( bao gồm thể vân : Striatum) và tiểu não.
Cơ chế tâm lý thần kinh và khả năng nhận thức: Có 04 hệ thống chức năng của não có liên quan đến ADHD: a) Chú ý không hoạch định và sự tỉnh táo; b) Chức năng hoạch định và kiểm soát nhận thức; c) Động cơ và củng cố ; d) Xử lý thông tin tạm thời.
-Chú ý (Attention): là việc xử lý dễ dàng một thông tin hay một nguồn thông tin vượt trên những thông tin khác hay nói cách khác đó là khả năng tập trung hay sàng lọc thông tin. Thông thường khi ta khảo sát một quá trình nhận thức, chú ý cũng có thể bị ảnh hưởng bởi cảm xúc ( ví dụ khi lo lắng sẽ làm đối tượng chú ý quá mức đến một vấn đề nào đó). Chọn lọc chú ý ( bất kỳ bởi vị trí, vận động, thời gian hay các đặc tính khác) bị ảnh hưởng bởi cả hai việc xử lý thông tin từ dưới lên, xử lý này có tính tự động và phát triển ở giai đoạn sớm và việc xử lý thông tin từ trên xuống, đây là kiểu xử lý có chiến lược và có chủ ý liên quan đến khái niệm về sự kiểm soát hoạch định và phát triển ở giai đoạn trễ hơn. Hệ thống liên quan đến sự tỉnh táo và cảnh giác ( duy trì được sự chú ý, gọi là chú ý duy trì) là điểm quan trọng đối với ADHD. Hệ thống này liên quan đến mạng lưới cấu trúc thần kinh ở bên bán cầu não phải bao gồm: hệ thống Noradrenegic xuất phát từ nhân lục (Locus coeruleus), hệ thống Cholinergic ở vùng hạch nền, vỏ não trán trước bên phải và có thể hệ thống lưới hoạt hoá đi lên ( liên quan đến sự tỉnh thức). Chú ý được duy trì ( cảnh giác) dường như chỉ bị ảnh hưởng trong một số điều kiện nhiệm vụ ( như là đánh giá các sự kiện khác nhau), có hàm ý nói đến một quá trình gọi là HOẠT HOÁ hay SẴN SÀNG ĐÁP ỨNG. Ngược lại, sự bất thường ở các chức năng tỉnh thức trong rối loạn ADHD biểu hiện rõ trong những dạng sau đây: a) Xác định tín hiệu kém trong những nhiệm vụ đòi hỏi thực hiện liên tục ( Losier, McGrath & Klein, 1996); b) Một khuynh hướng đáp ứng chậm chạp trong những nhiệm vụ phản ứng theo thời gian “ làm nhanh như bạn có thể làm” ( rõ ràng do bởi một đáp ứng quá mức chậm chạp, gợi ý rằng có sự thất bại trong việc tỉnh thức) và c) Các quan sát về điện não đồ cho thấy có sóng chậm quá mức ( Barry, Clarke & Johnstone,2003).
-Kiểm soát nhận thức ( Cognitive control): chức năng điều hành, nói đến sự phân chia có chiến lược đối với cả 2 việc chú ý và đáp ứng. Khi chúng ta ở trong nhiệm vụ cần làm điều gì đó, cần đáp ứng điều gì đó, chúng giữ mục tiêu này trong tâm trí và kềm chế một suy nghĩ không mong muốn ( Ví dụ: tôi lo lắng nhưng tôi phải tập trung vào bài kiểm tra) hoặc chúng ta có thể kiềm chế cả những hành vi không mong muốn ( Ví dụ như: tôi háo hức muốn cắt ngang nhưng tôi muốn giữ cho….). Chúng ta tham gia vào quá trình kiểm soát nhận thức. Đầu tiên, trẻ em phải sử dụng khả năng này để học tập để chú ý đến các sự kiện trong lớp học khi trẻ khác đang nói chuyện, theo dõi được các bài học khi về nhà,chờ đợi cho đến lượt mình, sau đó đến việc chơi đùa. Các hành vi như thế phụ thuộc vào các chu trình Dopaminergic và Noradrenergic ở vỏ não vùng trán trước - ổ mắt và vỏ não lưng bên và các đường phóng chiếu của chúng đến hạch nền và vỏ não thuỳ đỉnh. Những chu trình này biến đổi theo bất kỳ điều gì xảy ra tương ứng với sự mong đợi, tiếp theo đó là việc điều chỉnh các hành vi cho phù hợp. Chu trình trán trước-tiểu não cũng có thể quan trọng đối với việc xác định nếu thời gian quyết định cho những sự kiện trùng khớp với điều được mong đợi và sau đó là việc điều chỉnh hành vi (Nigg & Casey,2005). Chúng ta chia lãnh vực rộng lớn này thành những phần sau: a) Trí nhớ làm việc ( working memory) ( trí nhớ phụ thuộc vào việc duy trì được sự kiểm soát chú ý); b) Kềm chế đáp ứng ( response suppression) ( ức chế thực hành) và c) Di chuyển chú ý ( liên quan đến hoạt động của thuỳ đỉnh).
-Trí nhớ làm việc: nói đến một hệ thống có khả năng giới hạn đối với việc giữ được điều gì đó trong tâm trí trong khi đang thực hiện một số điều khác ví dụ như: đang nhớ về một số điện thoại nào đó trong khi thực hiện xong một cuộc gọi. Điều này được hỗ trợ bởi việc giữ lại thông tin một cách thụ động đơn giản hoặc còn gọi là trí nhớ ngắn hạn ( Short-term memory) ( Giữ một điều gì đó trong tâm trí trong một khoảng thời gian). Các vùng phụ trách chức năng này là các chu trình thần kinh riêng rẽ đối với việc xử lý thông tin bằng lời nói ( chu trình âm ngữ nằm ở bên trái) và thông tin không gian ( nằm ở bán cầu bên phải).
-Kềm chế đáp ứng: ( ức chế thực hành) : nói đến khả năng làm gián đoạn một đáp ứng trong khi thực hiện hành vi từ thời điểm này đến thời điểm khác.
Các chất dẫn truyền thần kinh ( Neurotransmitters):
Dopamine và Norepinephrine được cho là có tầm quan trọng trong hoạt động chức năng của vùng trán – hệ viền của não, các chất dẫn truyền thần kinh cũng có ý nghĩa bởi vì những thuốc kích thích tâm thần có tác dụng trong điều trị ADHD hoạt động bằng cách làm gia tăng nồng độ lưu hành của dopamine và norepinephrine trong não ( DuPaul, Barkley & Connor, 1998). Hiệu quả của một số các thuốc kích thích tâm thần và gần đây là những thuốc không phải kích thích gọi ý rằng có một số rối loạn chức năng trong các hệ thống dẫn truyền thần kinh và hệ thống điều chỉnh trong não của những đối tượng có ADHD (Biederman,2005; Chamberlain, Robbins & Sahakian,2007).
-Chiều kích phát triển:
Trẻ có ADHD có khuynh hướng cải thiện triệu chứng khi lớn hơn nhưng chúng vẫn không thể bắt kịp so với nhóm bình thường.
BỐI CẢNH GIA ĐÌNH:
Cha mẹ của trẻ có ADHD báo lại rằng họ bị stress nhiều hơn và có những cách thức đáp ứng sai lầm và tiêu cực hơn so với cha mẹ có trẻ bình thường.
Cũng cần chú ý đến yếu tố di truyền, cha mẹ của trẻ có ADHD cũng có thể có ADHD nên họ cũng gặp khó khăn trong việc thực hiện các kỹ năng làm cha mẹ. Mẹ của trẻ có ADHD mà bản thân có ADHD và có vấn đề về nhân cách và các rối loạn sức khoẻ tâm thần như trầm cảm, lo âu hay các vấn đề về tâm lý như lòng tự trọng thấp, khả năng đối mặt kém nhiều hơn so với các bà mẹ có trẻ bị ADHD nhưng bản thân họ không có ADHD (Weinstein, Apfel, & Weinstein, 1998).
Nếu có những vấn đề đi kèm như rối loạn thách thức chống đối hay rối loạn cư xử trong gia đình điều này đi kèm với sự gia tăng tâm bệnh lý của cha mẹ, hôn nhân bất hoà, ly dị hơn so với chỉ có ADHD một mình (Loeber, Green, Lahey, Frick, &Mc Burnett,2000).
Các yếu tố bảo vệ:
Cách thức chăm sóc của cha mẹ có thể là yếu tố bảo vệ khi cha mẹ biểu lộ tình cảm ấm áp, thông cảm, cảm xúc tích cực về phía trẻ .
BỐI CẢNH XÃ HỘI:
Những hành vi gây ồn ào, xâm lấn và không nhạy bén của trẻ có ADHD làm gia tăng cơ hội bị bạn bè từ chối và cách ly xã hội rõ rệt. Những trẻ này tương tác với bạn bè theo cách tiêu cực và không có kỹ năng xã hội nhiều hơn so với trẻ bình thường. Khi giới thiệu một trẻ có ADHD với bạn bè, bạn bè chỉ chú ý ít đến trẻ và phản ứng tiêu cực đối với hành vi của trẻ ADHD. Hành vi của cha mẹ cũng đóng một vai trò trong mối liên hệ bạn bè của trẻ, kiểu cha mẹ có uy quyền, trong chăm sóc có những giới hạn chặt chẽ, đối mặt thích hợp, có giải thích, ấm áp và trợ giúp sẽ thúc đẩy sự thành thạo về mặt xã hội ở trẻ ADHD.
BỐI CẢNH VĂN HOÁ:
Xem tivi:
Nhiều nhà chuyên môn có quan tâm đến ảnh hưởng của Tivi và trò chơi video lên sự chú ý của trẻ . Christakis và cộng sự chỉ ra rằng: tivi cho trẻ thấy những hình ảnh thay đổi nhanh, các cảnh, các sự kiện thú vị và kích thích nhưng cần chỉ một khoảng thời gian chú ý ngắn. Các nhà nghiên cứu đã xác định rằng xem tivi ở những năm đầu đời khi não đang phát triển làm gia tăng nguy cơ có các triệu chứng ADHD. Những nhà nghiên cứu theo dõi một nhóm khoảng 1.345 trẻ từ 1-7 tuổi và yêu cầu cha mẹ báo lại số giờ hằng ngày trẻ xem tivi. Ở nhóm trẻ 1tuổi có khoảng 36% trẻ không xem TV, 37% xem 1-2 giờ/ ngày; 14% xem >3 giờ/ ngày. Nguy cơ có các vấn đề về chú ý ở khoảng tuổi lên 7 gia tăng có liên quan đến số giờ mà trẻ xem tivi khi ở tuổi mẫu giáo. Xem 2giờ/ ngày đi với 10-20% nguy cơ gia tăng; xem 3-4 giờ/ ngày nguy cơ gia tăng 30-40% so với trẻ không xem TV.
Hầu hết các chương trình TV không thiết kế dành cho trẻ quá nhỏ và TV không thể thay thế cho cha mẹ trong cách thức tương tác với trẻ được, mà tương tác sớm rất quan trọng, nó giúp trẻ phát triển ngôn ngữ và điều chỉnh cảm xúc tốt hơn.
MÔ HÌNH PHÁT TRIỂN THỐNG NHẤT:
Gỉa thuyết về sự phát triển của kiểu tăng động-bốc đồng: Điểm cốt lõi của mô hình này là sự kềm chế hành vi hay là khả năng trì hoãn đáp ứng vận động. Đây là mô hình của Barkley.
Có 2 quá trình kềm chế hành vi: 1) Khả năng trì hoãn một đáp ứng khởi đầu (Kềm chế đáp ứng); 2) Khả năng bảo vệ trì hoãn đáp ứng này khỏi sự cạnh tranh của những sự kiện khác những điều mà có thể lôi cuốn làm trẻ mất kềm chế.
Kềm chế hành vi cho phép các chức năng thực hành phát triển một cách thích nghi. Có 4 loại chức năng: 1)Trí nhớ làm việc không lời nói (Nonverbal working memory): trí nhớ ngắn hạn, trẻ phải “ on-line” được thông tin để hoạch định hay thực hiện hành động nào đó; 2) Âm ngữ được nội hoá (Internalized speech) hay là trí nhớ làm việc qua lời nói (Verbal working memory), khi trẻ ở những năm tuổi mẫu giáo, ngôn ngữ không chỉ là công cụ giao tiếp với người khác mà còn là công cụ giao tiếp với bản thân. Việc tự nói với chính mình ngày càng trở nên yên lặng và riêng tư và được dùng cho mục đích tự hướng dẫn bản thân và tự kiểm soát. Trẻ bị chậm trễ trong việc nội hoá âm ngữ có thể dẫn đến việc nói quá nhiều ở nơi công cộng, ít xem xét tinh thần trước khi hành động, kém tự kiểm soát, và khó khăn tuân theo qui luật và các hướng dẫn; 3) Tự điều chỉnh cảm xúc, liên quan đến việc chỉnh lại cách biểu hiện cảm xúc và trì hoãn lại đáp ứng với cảm xúc. Trẻ có khả năng này có thể kiểm soát được biểu lộ cảm xúc ở những nơi công cộng. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ ADHD có điều chỉnh cảm xúc kém hơn, điều này càng chính xác khi trẻ có rối loạn thách thức chống đối đi kèm; 4) Chức năng thứ tư là sự khôi phục lại, tái cấu trúc lại, liên quan đến các thao tác tinh thần như là phân tích, tổng hợp và suy nghĩ sáng tạo. Một trẻ có thể trì hoãn đáp ứng đủ lâu để duy trì một hình ảnh tinh thần về một vấn đề là một trẻ có khả năng học tập tốt hơn vấn đề đó, khám phá các thành phần của vấn đề và đặt nó theo nhiều cách khác nhau. Barkley cho rằng các quá trình tinh thần cao cấp này xuất phát từ việc nội hoá các hoạt động chơi: Giống như nội hoá ngôn ngữ đi từ việc nói lớn lên suy nghĩ cho đến việc nói thầm trong đầu, việc nội hoá chơi cũng như thế. Khả năng tái cấu trúc là khả năng thiết yếu để trẻ di chuyển ổn định và tham gia linh động trong giải quyết vấn đề nhằm để vượt qua khỏi những chướng ngại.
Kết quả cuối cùng của các chức năng thực hành là kiểm soát vận động và trôi chảy trong vận động điều này liên quan đến hoạch định và thực hiện các hành động. Trẻ ADHD bị suy kém những khả năng này.
QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN:
Giai đoạn tuổi trước mẫu giáo hành vi tăng động-bốc đồng và hành vi gây hấn,thách thức không thể phân biệt được và được xếp vào nhóm hành vi không kiểm soát được (Uncontrolled behavior). Trẻ bắt đầu biểu hiện hành vi rõ ràng cho phép chúng ta chẩn đoán được ADHD ở khoảng từ 3-4 tuổi. Tồn tại ADHD ở giai đoạn tuổi mẫu giáo là yếu tố dự báo sự tiếp diễn của nó ở giai đoạn thiếu nhi , ở giai đoạn thiếu nhi có thể có thêm kiểu kém chú ý nữa. Vấn đề đi kèm như rối loạn thách thức chống đối xuất hiện sớm trong giai đoạn phát triển, trong khi đó rối loạn cư xử xuất hiện trễ hơn. Kiểu kém chú ý (Inattentive type) vẫn còn hằng định trong giai đoạn thiếu nhi trong khi đó kiểu tăng động/ bốc đồng lại giảm đi.
ADHD có thể tồn tại ở giai đoạn tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành. Tính tăng động có thể giảm đi ở những đối tượng có ADHD nhưng vẫn còn nhiều hơn so với những đối tượng cùng tuổi nhưng không có rối loạn này. Những hành vi bốc đồng , cẩu thả được thay thế bằng cảm xúc không yên ổn. Trẻ vị thành niên có ADHD có thể có hành vi chống đối xã hội và học tập kém. Người lớn có ADHD có thể có những vấn đề với nghiện rượu và sử dụng chất gây nghiện cũng như là có những hành vi chống đối xã hội. Tuy nhiên, hành vi chống đối xã hội thường liên quan đến vấn đề rối loạn cư xử đi kèm hơn là do chính ADHD gây ra. Những người lớn có ADHD có tỷ lệ việc làm cũng không khác với những người bình thường, tuy nhiên họ có vị trí thấp hơn trong công việc làm.
KIỂU KÉM CHÚ Ý:
Trẻ có kiểu này thường có triệu chứng tinh tế nên những nghiên cứu về rối loạn này thường không khẩn cấp như loại tăng động/ bốc đồng.
Các đặc tính:
Ngược lại với những trẻ tăng động những trẻ thường gây ồn ào, phá vỡ , trẻ ở dạng kém chú ý được mô tả như là trẻ mơ mộng, “ trong sương mù” “say thuốc”, rút lui, hoặc thờ ơ( Barkley,2003).
So với trẻ bình thường, trẻ này thường “bỏ nhiệm vụ”, ít hoàn thành công việc và ít kiên trì trong việc thực hiện đúng những công việc ít thích thú được giao, làm việc chậm chạp và ít trở lại nhiệm vụ đã cắt ngang nửa chừng (Barkley,1997a). Với bạn bè, trẻ kém chú ý thường rút lui, e thẹn và lo lắng nhiều hơn là gây hấn.
Tỷ lệ lưu hành và khác biệt về giới tính:
Trẻ ở dạng kém chú ý có tỷ lệ thấp hơn so với dạng tăng động/bốc đồng.
1,4% trẻ trai và 1,3% trẻ gái ở dạng kém chú ý ( ngược lại có khoảng 9,4% trẻ trai và 2,8% trẻ gái ở dạng tăng động/bốc đồng). Tuy nhiên có sự thay đổi ở tuổi vị thành niên, 1,4% trẻ trai và 1% trẻ gái ở dạng kém chú ý (2,4% trẻ trai và 1,4% trẻ gái ở dạng tăng động/bốc đồng).
Các xáo trộn đi kèm:
Kiểu ADHD kém chú ý đặc biệt hay có lo âu và rối loạn khí sắc đi kèm theo (Barkley,2003). Do có khuynh hướng nội hoá, trẻ ở dạng kém chú ý ít có nguy cơ phạm tội hay sử dụng chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên hơn so với kiểu tăng động/ bốc đồng.
Qúa trình phát triển: Tuổi khởi phát của rối loạn kiểu kém chú ý trễ hơn so với loại tăng động/bốc đồng. Nguyên nhân khởi phát trễ có thể do đòi hỏi của môi trường cần sự chú ý hơn ở trẻ lớn hay là do chính rối loạn này phát triển trễ còn là điều chưa rõ ràng.
Tuy nhiên có sự khác biệt rõ ràng giữa 2 kiểu, loại kém chú ý riêng lẻ một mình thì không có liên quan đến hành vi chống đối xã hội giống như loại tăng động; loại kém chú ý dự báo trước một kết quả học tập kém,đặc biệt là về đọc. Triệu chứng kém chú ý cũng thường ổn định hơn trong suốt quá trình phát triển, ngược lại loại tăng động và bốc đồng có khuynh hướng giảm đi về triệu chứng ở giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi thiếu niên sang vị thành niên. Barkley cho biết rằng: các đo lường về hành vi dùng để lượng giá loại trẻ tăng động/bốc đồng dường như thích hợp hơn ở tuổi nhỏ, ngược lại những đo lường dành cho loại kém chú ý thì lại thích hợp cho cả cuộc đời. Vì thế, có lẽ sự ổn định ở loại kém chú ý có thể là một kiểu nhiễu do phươn pháp chúng ta sử dụng.
CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP:
*Điều trị bằng thuốc:
Thuốc là biện pháp can thiệp có hiệu quả mạnh nhất và được dẫn chứng bằng tài liệu nhiều nhất.
-Các thuốc kích thích tâm thần (Psychostimulants): Khoảng 70-96% trẻ có ADHD sẽ có cải thiện khi được dùng thuốc này. Các thuốc kích thích không chỉ cải thiện các triệu chứng chính của ADHD như tăng động, kém chú ý mà còn cải thiện phần lớn các vấn đề về xã hội, nhận thức, và học tập. Điều trị ADHD thay đổi tùy thuộc vào tính phức tạp của mỗi trường hợp riêng lẻ. Các thuốc kích thích tâm thần thần kinh như Methyphenidate (Ritalin) và Dextroamphetamine có thể giúp đỡ. Thuốc mới khác như Atomoxetine cũng thấy có hiệu quả đối với ADHD. Pemoline không được khuyến cáo sử dụng nữa vì tác dụng có khả năng gây tổn thương gan. Điều quan trọng nhất là, bất kể thuốc nào được sử dụng thì việc chẩn đoán phải chính xác và kê toa phải chính xác. Nghiên cứu gần đây cho thấy rằng một trong những yếu tố chính góp phần vào điều trị thất bại là cho thuốc không đủ liều hoặc không ghi nhận được sự hiện diện của các rối loạn đi kèm như khuyết tật về học tập, các rối loạn lo âu và trầm cảm. Trẻ có khả năng trí tuệ bình thường , có 70-90% đáp ứng tốt với thuốc. Các thuốc kích thích tâm thần làm gia tăng cả hai chất dẫn truyền thần kinh là dopamine và norepinephrine, có khả năng cải thiện kiểm soát xung động và tăng hoạt động. Các nghiên cứu về chuyển hoá của hệ thần kinh trung ương bằng cách sử dụng chụp cắt lớp điện từ (PET) cho thấy có sự gia tăng chuyển hoá của một số vùng trong não bao gồm nhân đuôi ( Caudate nucleus) và vùng trán. Tác dụng phụ của methylphenidate và dextroamphetamine bao gồm giảm thèm ăn làm giảm cân, xáo trộn giấc ngủ. Một vài cá nhân có biểu hiện gia tăng lo âu đặc biệt là khi dùng thuốc kích thích tâm thần liều cao. Các thuốc này cũng làm trầm trọng thêm triệu chứng loạn thần. Chúng cũng có thể làm nặng thêm triệu chứng tic vận động ( motor tic) ở khoảng 30% bệnh nhân nhưng cũng có khoảng 10% có tic vận động có thể cải thiện. Cả hai dạng tác dụng kéo dài và tác dụng ngắn đều có mặt trên thị trường. Ở Việt Nam chưa thấy lưu hành chính thức cho đến nay( 2008). Ở Thái Lan đã có lưu hành chính thức trong các bệnh viện.Liều khởi đầu đối với methylphenidate là 0,3mg/kg/liều cho thành 2-3 lần mỗi ngày. Adderall là loại kích thích thần kinh tương đối mới kết hợp muối 4 dextro và levo amphetamine. Đây là loại thuốc có tác dụng kéo dài và cho một liều buổi sáng là có tác dụng cho cả ngày. Bởi vì đây là những thuốc có khả năng kích thích tâm thần và dễ bị lạm dụng nên việc kê toa phải được giám sát chặt chẽ và thầy thuốc kê toa phải có kinh nghiệm.
Các thuốc thay thế điều trị ADHD bao gồm clonidine hay guanfacine, đây là các thuốc đồng vận tiền synap đối với thụ thể a2 adrenergic có tác dụng làm giảm mức norepinerphrine. Các thuốc này đặc biệt hữu ích đối với các cá thể tăng hoạt động đối với các kích thích và cũng có lợi trong việc làm giảm tic vận động ở những bệnh nhân có hội chứng Tourette.
-Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Tricyclic antidepressants):
Đây là thuốc lựa chọn sau thuốc kích thích tâm thần,đối với trẻ không đáp ứng với thuốc kích thích tâm thần hay trẻ có lo âu, trầm cảm, rối loạn tic đi kèm có thể đáp ứng tốt hơn với thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Tác dụng cải thiện chức năng nhận thức của thuốc chống trầm cảm không nhiều bằng thuốc kích thích tâm thần, hơn nữa tác dụng phụ như rối loạn dẫn truyền tim mạch cũng có thể gây nguy hiểm. Những thuốc này phải được kê toa bởi thầy thuốc chuyên khoa có kinh nghiệm.
-Thuốc chống trầm cảm như Bupropion (Wellbutrin) có tác dụng ức chế tái hấp thu cả serotonin lẫn norepinerphrine, cũng có thể có hiệu quả đối với triệu chứng ADHD. Chống chỉ định sử dụng khi bệnh nhân có tiền sử động kinh bởi vì thuốc này làm giảm ngưỡng động kinh. Và cũng là thuốc gây động kinh ở những bệnh nhân bị chán ăn hay ăn quá mức. Thuốc được sử dụng nhiều hơn ở trẻ vị thành niên và người lớn có ADHD hơn là dùng ở trẻ em có rối loạn này.
-Thuốc Atomoxetine ( Strattera) ( như đã nói ở trên) là thuốc không thuộc nhóm kích thích tâm thần, được FDA chấp thuận sử dụng để điều trị ADHD, đây là thuốc ức chế tái hấp thu noradrenaline có chọn lọc.
-Các giới hạn trong điều trị bằng thuốc:
Nghiên cứu ngắn, chưa biết tác dụng lâu dài, sự khác biệt về giới tính và chủng tộc, các yếu tố đi kèm theo còn chưa được chú ý, có một số nghiên cứu gợi ý rằng trẻ thiếu niên và trẻ vị thành niên đáp ứng tốt hơn so với trẻ mẫu giáo.
Thuốc không thể có tác dụng toàn diện được, không có “viên thuốc thần” có thể giải quyết mọi vấn đề, thuốc không thể thay thế cho những biện pháp can thiệp khác như tâm lý, giáo dục, thuốc cũng không thể giải quyết được những vấn đề khó khăn ở cha mẹ ví dụ: cha mẹ gặp khó khăn trong việc giải quyết những khó khăn của trẻ.
*Các can thiệp tâm lý xã hội:
-Can thiệp hành vi: Môi trường khen thưởng hay phạt cùng với làm gương mẫu được dùng để làm giảm đi các hành vi có vấn đề và gia tăng hành đáp ứng. Trong thời gian ngắn, các can thiệp hành vi cải thiện được các kỹ năng xã hội và học tập trong môi trường được áp dụng.Có bằng chứng rằng tiếp cận hành vi trong lớp học cải thiện đáng kể các hành vi có vấn đề ở trẻ ADHD. Một yếu điểm lớn nhất của phương pháp bổ trợ hành vi là là những tiến bộ thường không được duy trì lâu dài và không khái quát được cho những tình huống khác.
-Trị liệu hành vi nhận thức:
Trị liệu hành vi nhận thức được triển khai để điều trị những yếu kém của phương pháp bổ trợ hành vi đã được nói ở trên. Để gia tăng việc chuyển những điều đã học sang tình huống mới, trẻ được dạy những chiến lược nhận thức mà trẻ có thể làm ở bất kỳ nơi nào trẻ đi đến như là giải quyết vấn đề theo từng bậc. Các nghiên cứu khởi đầu thấy có vẻ hiệu quả nhưng kết quả sau đó cũng gây thất vọng bởi vì do trẻ có khó khăn trong xử lý nhận thức.
Xử trí tiếp liên (Contingency management):
Giúp trẻ đánh giá được chính hành vi của trẻ và áp dụng theo kết quả thích hợp. Ví dụ để nhằm gọt giũa và khen thưởng khả năng tự theo dõi chính hành vi của trẻ, Hinshau (2000) sử dụng “trò chơi phù hợp” (Match game) , trong trò chơi này trẻ được yêu cầu đánh giá chính hành vi của mình trên một kỹ năng cần được học hay thực hành như là chú ý hay hợp tác.
Huấn luyện xử trí tức giận:
Gíup trẻ thay đổi đối tượng tức giận
Huấn luyện kỹ năng xã hội:
Chú trọng đến những điểm sau đây: 1) Kiến thức xã hội của trẻ ; 2) Các suy kém về mặt thực hiện ; 3) Ghi nhận các gợi ý xã hội không lời nói và qua lời nói ; 4) Đáp ứng thích nghi với tình huống có vấn đề; 5) Khái quát hoá, bao gồm cả việc đem cha mẹ vào điều trị nhằm thúc đẩy và trợ giúp trẻ sử dụng được những kỹ năng mới học được vào trong môi trường khác.
Huấn luyện cho cha mẹ:
Nhằm thay thế các đáp ứng sai lệch khi cha mẹ sử lý các vấn đề của trẻ bằng những đáp ứng phù hợp.
Huấn luyện kỹ năng học tập:
Dạy trẻ biết theo hướng dẫn, biết tổ chức, sử dụng thời gian có hiệu quả, kiểm tra công việc, ghi chú, và học tập có hiệu quả.
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:
-Thuốc kích thích đưa đến hiệu quả cải thiện nhiều nhất triệu chứng ADHD
-Điều trị phối hợp không thấy có tác dụng khác biệt so với điều trị thuốc một mình, tuy nhiên điều trị phối hợp có kết quả tốt hơn so với chỉ điều trị hành vi một mình
-Thuốc có tác dụng tương đối hạn hẹp trên triệu chứng ADHD, các vấn đề đi kèm như hành vi chống đối, kỹ năng xã hội kém,các vấn đề về nội hoá có thể nhận được lợi ích từ các can thiệp hành vi, huấn luyện cho cha mẹ.
- Trong điều trị phối hợp, trẻ nhận được liều thuốc điều trị thấp hơn so với trẻ điều trị thuốc một mình, điều này mang lại tin tốt lành cho cha mẹ có quan tâm đến tác dụng phụ của thuốc kích thích tâm thần liều cao.
No comments:
Post a Comment